齐伟医生的科普号

时间：2020年1月11日地点：广州中医药大学深圳医院患者：邓某，男，43岁，医生，广西人。主诉：颈部不适、头昏38年。现病史：5岁从行驶中的拖拉机上跌落，致颈部不适、头晕，而后时有胸闷、心悸、情绪不稳、焦虑烦躁等症状，数次求医未明诊断。2019年3月拍ＤＲ诊断为“寰枢关节半脱位”，多方求治（具体不详）无效，网上查阅视频资料后来诊。现症：颈部不适、右旋不利、头昏、记忆力减退，时有头晕、胸闷、心悸、耳鸣、情绪不稳、焦虑烦躁，偶有恶心欲呕，睡眠欠佳。查体：项部肌肉紧张，左侧头后大直肌、头下斜肌压痛（＋），头右旋受限，右旋头晕加重，肱二、肱三及桡骨膜反射正常，霍夫曼征（—）。影像：自带DR（图一）：颈椎退行性变，寰齿间隙不等宽，寰枢外侧关节不对称，枢椎棘突偏左。诊断：寰枢关节半脱位治疗：理筋：松解颈部肌肉，枕下肌为主；正骨：定向仰正法，松动寰枢关节。调衡：旋转抗阻训练。结果：即刻颈部舒适，右旋无受限，眼睛明亮，视物清晰，头昏明显减轻。2日后宝安纯中医治疗医院复诊，诸症明显减轻，颈部旋转自如。复查DR（图二）：寰齿间隙等宽，寰枢外侧关节对称，枢椎棘突居中。讨论：患者为医务工作者，38年多方求医未明诊断，因为内科症状为主，就诊都在内科；颈部仅有不适感，故未引起足够重视而未到骨科就诊。2019年诊断明确后，寰枢关节半脱位已为慢性，周围软组织粘连较重，牵引难于奏效；针灸、推拿、理疗中药外用等法无效；手术治疗风险极大，且费用高昂，患者难以接受。外伤后出现颈部不适、头晕，而后时有胸闷、心悸、情绪不稳、焦虑烦躁。多种症状均在外伤后同时出现，说明所有症状为同一原因所致——外伤。来诊时颈部不适、右旋不利、头昏、记忆力减退；时有头晕、胸闷、心悸、耳鸣、情绪不稳、焦虑烦躁；偶有恶心欲呕，睡眠欠佳。以上三组症状均为成人寰枢关节半脱位常见临床症状，同因于寰枢关节关脱位，或者牵张或挤压刺激交感神经引起，或牵张或挤压刺激椎动脉致脑供血不足所继发。左侧头后大直肌、头下斜肌压痛（＋），右旋受限，右旋头晕加重，提示寰枢关节半脱位（逆时针旋转固定）；自带Ｘ线片阅片见寰齿间隙不等宽，寰枢外侧关节不对称，枢椎棘突偏左，证实寰枢关节半脱位（逆时针旋转固定）诊断无误。肱二、肱三及桡骨膜反射正常，霍夫曼征（—），提示无脊髓受压。治疗以“辨构论治”为指导，予以理筋正骨调衡治疗。理筋法松解短缩的头后大直肌、头下斜肌；定向仰正法正骨，恢复寰枢关节正常解剖结构，同时通过牵伸松解关节周围粘连的肌肉、韧带、关节囊；旋转抗阻法调衡寰枢关节旋转相关肌肉，防止复发。陈旧性寰枢关节半脱位复位并非易事，一般需要多次理筋松解方可正骨，且正骨后多不稳定，需要反复调理才能持久，此案一次复位成功，诸症消失，至今未见反复，却实有些出乎意料。 作者：周钰健 齐伟 张成 刘剑宏 孟庆森

病例患者：赵某，女，51岁，长春人。主诉：小腿疼痛、无力1周。病史：一周前无诱因出现上下楼梯小腿疼痛、无力，踩地落空感，下楼尤甚，后偶现左侧腹股沟区疼痛，下楼尤甚，曾就诊于长春某医院，考虑“腰椎间盘突出症”，建议查腰椎及右膝MRI，患者拒绝。经人介绍来诊。自述曾长期服用激素类药物。问诊：能否指出具体疼痛位置？答：无法指出具体位置，现在疼痛不明显。处置：嘱其上下楼梯，出现症状速回就诊。10分钟后回到诊室，自述小腿无力，踩地落空感，疼痛不明显。印诊：颈椎间盘突出症？查体：双侧霍夫曼（+），双侧肱二、肱三、桡骨膜腱反射亢进，双侧跟、膝腱反射亢进，双侧巴宾斯基征（±），双侧踝阵挛、髌阵挛未引出；双小腿肌肉无明显压痛，双下肢皮肤感觉及皮温未见明显异常；腰椎棘间及棘旁未见明显压痛、叩击痛及向腹股沟区放散痛，嘱患者咳嗽，未见腰痛及腹股沟区放散痛，左侧腰大肌压痛（+），托马斯征（+），双侧直腿抬高试验（-）；双侧“4”字试验（-），双侧大转子叩击痛、股骨纵向叩击痛（-）。影像：给予颈椎MRI检查示：颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出。诊断：颈椎间盘突出症 腰大肌损伤（左）讨论：患者小腿无力，踩地落空感，双侧腱反射亢进，双侧病理反射（+），颈椎MRI示：颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出，诊断“颈椎间盘突出症”；腹股沟区疼痛，且曾长期服用激素类药物，不排除股骨头病变，双侧“4”字试验（-），双侧大转子叩击痛、股骨纵向叩击痛（-），暂排除；下楼左腹股沟区疼痛（腰大肌穿过腹沟区，下楼时被拉长），左侧腰大肌压痛（+），左侧托马斯征（+），诊断“腰大肌损伤（左）”。患者主诉小腿疼痛，但无法指明具体位置，查体时小腿没有疼痛，无法定位痛点，故嘱其上下楼梯，出现症状后再诊；回来后说不是疼痛，是小腿无力，踩地落空感为主，疼痛不明显；考虑下楼时患者低头看路，颈椎前屈，突出间盘后移增加，压迫或刺激脊髓，出现小腿无力症状。查体见双侧腱反射亢进，双侧病理反射（+）。做颈椎MRI时为仰卧位，颈椎无轴向压力及前屈，间盘后突不明显，MRI矢状面见间盘突出，间盘与脊髓间脑脊液通过，水平面可见脊髓受压痕迹存在。拾遗主诉有时不一定完全准确，经常出现词不达意的情况，比如临床中还有主诉腰痛的患者，让其指出具体痛点，有的指臀部，有的指胸椎。对于主诉，要结合问诊、查体及影像综合地分析、判断，避免误诊。

病例患者：刘某，男，67岁，长春人。主诉：间歇性跛行6年，加重7天。病史：6年前无诱因出现小腿后侧疼痛，行走加重，左腿重，右腿轻，休息后自行缓解，可继续走路。曾就诊于省内多家三甲医院骨科，诊断为“腰椎管狭窄症”，建议手术治疗，患者拒绝，予以中西药物及物理治疗，未见好转。7天前症状加重，经人介绍来诊。高血压病10年；冠心病10年；冠脉支架术后4年；糖尿病4年；高脂血症4年。现症：双小腿后侧疼痛，步行约100米后疼痛难忍，左重右轻，休息后缓解，而后可以再走。处置：以“腰椎管狭窄症”收入院治疗。问诊：是否腰痛？答：没有。问：疼痛特点？答：步行100米后加重，休息后症状缓解。问：是否需要下蹲或者坐下休息？答：只要不走就行，怎么休息都可以缓解。问：双侧疼痛一样吗？答：不一样，左侧重，右侧轻。问：大小便是否正常。答：正常。查体：腰部活动自如，压痛（-），叩击痛（-），无放射痛，双侧直腿抬高试验（-），双侧足大指背伸和趾屈正常，双侧跟、膝腱反射正常，双下肢皮肤感觉正常；左小腿皮肤有瘀斑及静脉曲张，皮温低于右侧，两腿肤色差异不大。追问：是否有过下肢血管栓塞？答：左腿确有一条血管闭塞。思考：症状与腰椎管狭窄症不符——小腿痛一轻一重，休息无须坐位或下蹲；体征与腰椎管狭窄症不符——左小腿皮肤瘀斑及静脉曲张，皮温低于右侧。据血管闭塞病史及皮肤瘀斑、静脉曲张、皮温低,考虑小腿行走后疼痛是由血管闭塞症引起？为进一步明确诊断，提检左下肢血管彩超及腰椎CT。彩超：左下肢动脉硬化闭塞症，股浅动脉中下段、股深动脉上段及腘动脉轻—中度狭窄，胫前动脉接近闭塞，胫后动脉中上段重度狭窄近闭塞，足背动脉闭塞，左小腿肌间静脉扩张。腰椎CT：腰椎退行性变，腰2/3、3/4椎间盘膨隆，腰4/5、腰5/骶1间盘突出。诊断：左下肢动脉硬化闭塞症处置：转到吉大三院血管外科治疗。讨论：腰椎CT示腰椎间盘突出，但没有典型临床症状及阳性体征，舍影像从症状体征，排除腰椎间盘突出症；双侧小腿疼痛一轻一重，皮温一高一低，休息不受体位影响，与腰椎管狭窄症症状不符，加之影像不支持，故不予诊断；左下肢彩超示左下肢动脉硬化闭塞，诊断为“左下肢动脉硬化闭塞症”。附：腰椎管狭窄症的诊断要点：1、患者坐位或蹲下休息症状缓解；2、多为双侧下肢疼痛、麻木；3、下肢皮肤感觉异常；4、下肢皮温正常；5、间歇性跛行，这是最具有特点的症状，行走数十米或百米即出现下肢酸胀、乏力、疼痛甚至麻木、步态失稳，难以继续行走。坐或下蹲休息后症状可缓解或消失，但继续行走后又可重复上述表现；6、严重者可出现大小便异常感觉；7、严重者可出现下肢腱反射异常。下肢动脉硬化闭塞症诊断要点：1、任何姿势的休息都可缓解；2、皮肤感觉正常；3、多数单侧肢体出现；4、皮温较健侧低；5、间歇性跛行，即行走时发生腓肠肌麻木、疼痛以至痉挛，休息后消失，再走时又出现。6、二便正常；7、腱反射正常。警示：若将下肢动脉硬化闭塞症多由动脉粥样发展而来，血管壁形成斑块较多，若误诊为腰椎管狭窄症，予以下肢推拿治疗，一但斑块脱落，在心脑肺等部位造成栓塞，其后果不堪设想。对于年龄大、高血压、高血脂、高血糖患者必须予以高度重视，推拿治疗前尽量排除下肢、腹部、颈等部位血管病变，避免误诊误治。

病例首诊——2017年5月18日患者：王某，男，38岁，长春人。主诉：腰痛、双下肢无力2个月。病史：2个月前久坐后出现腰痛、双下肢无力，曾到吉大一院骨科就诊，拍MRI后诊断为“腰椎间盘突出症”，予以物

患者：赵某某，女，49岁。主诉：颈痛、双下肢无力3年，右上肢无力7天。病史：颈部不适多年，双下肢无力3年，经治（具体不详）减轻，时有反复。7天前搬重物后出现右上肢无力，遂到当地医院就诊，拍MRI诊断为“颈椎间盘突出症”。为求中医治疗，前来就诊。查体：左肱二、肱三腱反射亢进，右侧腱反射未引出，左霍夫曼征（+），双侧巴宾斯基征（+）。影像：自带MRI示C5、6间盘突出，相应脊髓受压。诊断：颈椎间盘突出症治疗：建议手术治疗患者离开前，再次报怨：“我的右胳膊一点都抬不起来了”。如梦方醒，险些漏诊：右上肢无力与颈间盘突出无关！！！问：右上肢无力怎么发生的？答：抬重物之后出现，无力但能够抬起来（上举），到医院看病，医生“按完”就抬不起来了。问：做治疗了？按了哪里了？答：没有治疗，检查时按脖子了。思考：上肢无力可能为搬重物导致的臂丛神经损伤，查体时按颈椎不会导致损伤加重，但是牵张却可以使臂丛损伤加重。问：有没有推着侧头拽你的胳膊？答：有啊，就是这样拉的！思考：臂丛牵拉试验使臂丛损伤加重！！！补充诊断：右侧臂丛神经损伤治疗：建议到神经外科诊治，或可行臂丛神经探查术。

王某，女，34岁主诉打网球后转头时有一过性眩晕。查体项僵，右侧风池穴饱满，压痛（+）。X线寰椎侧块等大，枢椎棘突偏左。诊断寰枢关节旋转半脱位（逆时针）治疗手法松解枕下肌，定向仰正法纠正寰枢关节旋转半脱位，治其标；三向牵伸法松解舌骨上下肌群及颈椎前群，嘱患者功能锻炼强化颈椎后群固其本。发生机制患者身材高挑纤细，颈椎稳定性差，加之长期伏案工作，后群肌肉过度牵张被拉长，前群相对短缩，颈椎前后张力失衡，生理曲度减小，下颈段旋转功能下降；患者圆肩驼背，胸椎灵活性不足；打网球时侧身击球，颈椎与胸椎反向旋转，因胸椎及下颈段旋转功能不足，上颈段超范围旋转代偿，枕下肌过度牵张受损而产生痉挛性保护，寰枢关节旋转固定（寰椎逆时针旋转位）；寰枢关节锁定于错位状态，为保证视线朝向正前方，锁定的寰椎（带动枢椎）回到原位，枢椎处于逆时针旋转位（X线可见）。

病例徐妻，女，42岁。主诉:左颞颌关节处疼痛，张口困难。治疗:口内复位法治疗。结果:一次而解。分析：所谓紊乱，或关节错缝，或关节挫伤，或关节炎症。口内复位法下拉前移髁突，伸展张口拮抗肌——颞肌、咀嚼肌、翼内肌，以及平移下颌的翼外肌；下拉时闭口动作激活强化闭口主动肌——颏舌骨肌、下颌舌骨肌、二腹肌。颞下颌关节结构恢复正常，关节内异常压力消除。肌肉松解则关节松弛，关节复位则髁突、关节盘与关节窝异常挤压解除，关节内压减小则挫伤部位压力减轻，疼痛缓解，关节结构正常，关节内代谢恢复正常，无菌性炎性产物快速代谢（有待商榷），疼痛缓解。发挥：飞机起降时不适，通过咀嚼缓解，是关节盘运动通过锤下颌韧带牵拉锤骨，减轻内耳压力；此外，关节凹内缘后方岩鼓裂与颅内相通，这两点是按压耳屏前方及松解舌骨上下肌群对耳鸣有效的作用机制所在！

患女，54岁。症状:肩痛，活动受限。跳舞时做天鹅飞舞（肩外展70度、肘关节屈曲100度、掌心向后下，做掌心下压后滑）动作疼痛加剧。查体:上臂上段前内侧纵行条索，压痛（+）。诊断:喙肱肌损伤治疗:松解喙肱肌起止点，一次而愈。起点：肩胛骨喙突尖止点：肱骨中部内侧，肱骨小结节嵴的下部和内侧肌间隔功能：屈肩及上臂内收神经支配：肌皮神经(C5~7)

肩胛舌骨肌也是二腹肌，它和二腹肌一样对舌骨的位置影响很大！症状:锁骨上窝颈胸交界处疼痛，屈肘120度位上抬肩关节疼痛加重。查体:局部压痛，前内向后外走行筷子粗细条索。验证:指压条索，吞咽动作症状加重。病因:每次喝酒频繁举杯，每次举杯发言时间过长！治疗:松解舌骨上肌群、上斜方肌，立效！1，肩胛舌骨肌起止点：下腹：肩胛骨上缘有时起自肩胛上横韧带上腹：舌骨体外侧部的下缘功能：下降舌骨、喉神经支配：颈襻（C1~3）2，二腹肌解剖知识整理起点：下颌骨的二腹肌的肌窝，肌纤维纤维向后移行于中间腱（中间腱以坚韧的结缔组织固定于舌骨体和舌骨大角的分界处）止点：止于颞骨乳突切迹作用：①当下颌骨固定时，上提舌骨②舌骨固定时，下牵下颌骨，协助咀嚼神经支配：①前腹：下颌舌骨肌神经支配②后腹：面神经的二腹肌肌支支配

患男，36岁，警察主诉:腰骶部疼痛，坐车加重，只能”趴着”睡觉。体征:腰骶部压痛（+），臀大肌髂骨起点处压痛（+），阔筋膜张肌、臀中肌前束、髂胫束、髂腰肌紧张，压痛（+）。追问病史:患者长时间坐车巡逻，弯腰骶椎后仰。考虑:腰大肌、臀大肌损伤，但趴着睡无法解释，嘱患者模仿趴着睡姿，实际为弓腰侧卧、在上面下肢屈膝屈髋，哈哈哈……诊断:腰大肌损伤臀大肌损伤治疗:手法松解腰大肌起止点、髂窝，臀大肌起止点，而后强化！结果:显效分析:坐死臀大肌，闲死腰大肌。同功肌代偿其工作，超越其自身负荷，形成进一步损伤。腰大肌空间位置：位于腰部两侧的长肌，大部分位于腰椎椎体与横突之间的陷沟内形态分类：肌纤维以羽状形式向外下方排列走行，形成上下较细、中段较粗的类似纺锤状的条形肌肉。起点：腰椎椎体及椎间盘的侧面及横突后面走行：跨度长，上段接于胸腰膜，下段与髂筋膜相续。往上可延伸至后纵膈最下方及膈肌的后部，向下与髂肌共同形成髂腰肌腱，经腹股沟韧带下肌腔隙，止于大腿根部内侧的股骨小转子。止点：股骨小转子。功能：此肌收缩时，可屈大腿井旋外，当人腿被固定时，则屈脊柱腰段而使躯干前屈。神经支配：腰丛的肌支（T12~L3）其他：按肌束的走行方向可分为浅部和深部两个部分。浅部起自L4～5椎体侧面及横突后面，肌纤维较长，由1～2肌齿组成，肌束斜向外下止于股骨小转子。在浅部有腰丛的神经分支且在起始处分为两支，一支走行于浅部的外表面，一支走行于浅部的内表面，外支的直径大于内支，两支分别供应腰大肌的浅深部浅部的内表面，外支的直径大于内支，两支分别供应腰大肌的浅深部。深部起自T12～L3椎体侧面及横突后面，肌纤维较短，由3～4肌齿组成，肌束斜向外下止于股骨小转子。